numero 6 maggio 2000  

Questione sanità

LETTERA DI UN MEDICO
Virgilio Cruccu

La Medicina, intesa come corpo di conoscenze e area di ricerca finalizzati alla salvaguardia della salute e alla cura delle malattie, ha segnato negli ultimi vent'anni - sul piano diagnostico/terapeutico - importanti successi: sia in termini di strumenti per riconoscere alcuni stati patologici (tecniche di immagine) sia le loro cause (amplificazione genica per svelare agenti biologici), sia in termini di armamentario terapeutico (chemioterapia/trapianti di midollo per forme oncoematologiche, trapianti d'organo per patologie cronico-degenerative, farmaci antivirali e antimicrobici).
Non intendo qui entrare nel merito dei limiti estremamente gravi sul piano della prevenzione (emblematico il persistere e l'aggravarsi delle morti bianche ovvero della diffusione di infezioni trasmissibili), salvo rammentare che questi limiti dimostrano da un lato la non neutralità della ricerca e, dall'altro lato, la non "remuneratività" a breve termine e la necessità di indirizzi politico-sociali radicalmente in controtendenza rispetto all'attuale (in)cultura dominante che un tale "taglio" sanitario implica.
Riflesso dei successi di cui sopra è l'incremento della spettanza di vita, almeno nella popolazione dei paesi industrializzati. Tuttavia, proprio in questi paesi, sono comparse nuove patologie (sindrome da immunodeficienza acquisita, malattie del sistema nervoso centrale da prioni), ritornano malattie ritenute retaggio d'altri tempi o dei paesi poveri (tubercolosi), si osservano fenomeni inquietanti (infezioni da germi "difficili" e pluriresistenti in ambienti chirurgici di ospedali importanti).
Si tratta di condizioni cliniche correlate a stili di vita/comportamenti/nuove povertà, marginalizzazione e azzeramento del diritto di accesso alle cure di fasce non trascurabili delle società avanzate (homeless di New York e di altre grandi aree metropolitane, tossicodipendenti, emigrati dal terzo mondo in Europa e neri-ispanici negli USA); ovvero di situazioni conseguenti all'uso scorretto degli antibiotici e all'abbandono di fondamentali norme igieniche nelle sale operatorie, in nome dell'aumento della produttività (è uno degli aspetti della deregulation sanitaria).
Se ampliamo il nostro orizzonte ai paesi del terzo mondo, la realtà mostra in questi anni un ulteriore allargamento della forbice, oltreché sul piano socioeconomico (o meglio, in conseguenza di esso), sul terreno della sanità tra Nord e Sud del pianeta.
Il disimpegno delle grandi industrie farmaceutiche nella ricerca di rimedi per malattie che colpiscono popolazioni di stati "non solvibili" (l'ultima molecola di sintesi antimalarica è degli anni '70), nei confronti dei quali impongono un vero e proprio apartheid sanitario, e l'assoluta mancanza di solidarietà da parte dei paesi ricchi, sono cause essenziali di milioni di morti e della desertificazione di immensi territori, per il persistere e l'aggravarsi di devastanti epidemie nelle aree geografiche povere: AIDS ( 95% di infetti in Africa, Asia, Subcontinente indiano; 95% di risorse confinate in Nord America, Europa, Giappone) , tubercolosi, malattie parassitarie, febbri emorragiche, malaria. Quando il Nord del mondo ne viene "lambito", massmedia e opinione pubblica reagiscono con lo sgomento (ricordo il problema della malaria d'importazione alla fine del '98 , e quello delle suore europee colpite dal virus Ebola): in realtà si tratta di uno dei risvolti della globalizzazione, che non è solo dei mercati finanziari ma riguarda anche l'assenza di barriere contro la diffusione di infezioni / malattie.
Nonostante la disponibilità di prestigiose biotecnologie, l'impegno di ricercatori e medici, le potenzialità ancora ieri inimmaginabili di comunicazioni di conoscenze e saperi tra scienziati e uomini del globo terrestre, la medicina del 2000 deve far fronte a problemi vecchi e nuovi, connessi a quelle che l'O.M.S. definisce patologie emergenti, per le quali non sono sufficienti strumenti medico-scientifici, ma servono impegno culturale e rinnovata tensione ideale.
È questa la sfida che deve ingaggiare il medico, nella sua dimensione etica individuale e come parte di una comunità scientifica, alla fine dell'era antibiotica e nell'epoca della manipolazione genetica, all'interno di una organizzazione della sanità che ne ha profondamente cambiato il ruolo: sempre meno soggetto critico/protagonista intellettuale nello svolgimento della professione, sempre più atomizzato/condizionato nelle decisioni (penso al dilagare dei "protocolli", utili per trasmettere studi ed esperienze sul campo, ma spesso pericolosamente sostitutivi dell'itinerario razionale clinico in rapporto al malato), sempre più "impiegatizzato" nell'attuale assetto della sanità.
Per ragionare sul quale, utilizzo due eventi che hanno caratterizzato i primi giorni di quest'anno sul piano sociale/sanitario: la mancata presa di posizione, ovvero la sostanziale collusione, del governo D'Alema nei confronti dei referendum antisociali di Bonino e Pannella, e l'implosione - amplificata dai mass media - delle Aziende ospedaliere che, rispetto alla attesa epidemia influenzale, hanno confermato la usuale incapacità a fronteggiare situazioni del tutto prevedibili. Sono due questioni non tanto significative in sé, quanto emblematiche di una mentalità che, nel corso del tempo, si è andata affermando in ampi settori della nostra società e delle sue istituzioni.
La Sanità aziendalizzata si fonda su alcuni principi essenziali:
1. Salute, non come diritto universale/bene collettivo da salvaguardare, ma come opzione individuale e variabile del mercato.
2. Malattia, non come indicatore di disagio sociale/sofferenza, ma come condizione per produrre profitto.
3. Professionalità, non come risorsa da valorizzare, ma come strumento passivizzato di scelte spesso in antitesi con un codice etico/deontologico.
Sono principi fondanti di una precisa ideologia, liberista e non liberale, nell'era della pretesa fine delle ideologie; costituiscono elementi apparentemente ineluttabili del "pensiero unico", coerenti con la tendenza politica che contraddistingue ogni aspetto della vita del nostro paese, in un contesto comune ad altre nazioni europee, governate da compagini di centrosinistra, di progressivo smantellamento dello Stato sociale e di avanzata frammentazione dei protagonisti (operatori, cittadini utenti) del Servizio Sanitario Nazionale.
Questa è la situazione attuale, che ha subito un'accelerazione negli ultimi anni ed è aggravata sia dalla pesante eredità di gestione sanitaria italiota degli anni '80, sia dalla mancanza di una tradizione di medicina pubblica propria di altri paesi (penso all'Inghilterra), sia dalla aggressività e dal potere di alcune lobbies medico/universitarie.
Ospedali e Aziende Sanitarie Locali sono oggi governate da un Direttore Generale, designato a livello regionale, dotato di potere assoluto/incontrollato nella gestione della struttura pubblica, spesso incompetente di economia (e in particolare di economia sanitaria), talvolta non fornito dei titoli per ricoprire tale ruolo (emblematica la recente vicenda nell'ospedale Niguarda di Milano).
Tuttavia, per quanto molto avanzato, tale processo non è ineluttabile. La fuga dagli ospedali pubblici di professionisti, capaci ma demotivati dalla grettezza "amministrativa" e dal tendenziale impoverimento delle proprie competenze in nome di obiettivi puramente finanziari imposti dalla gestione aziendalistica, è stata contenuta: circa il 20% dei medici a livello nazionale ha scelto l'attività libero professionale extra moenia (nel privato) alla scadenza del decreto Bindi. Tra i medici, in particolare tra quelli scientificamente più qualificati e culturalmente legati ad una concezione non mercificata della medicina, esistono opinioni differenti e sovente critiche nei confronti del ministro della sanità: è comunque prevalente l'esigenza che l'ospedale pubblico venga dotato di risorse strutturali e umane tali da consentire una risposta professionalmente adeguata alle esigenze dei cittadini.
Entro i limiti di una trattativa sindacale, l'intesa firmata dalle organizzazioni mediche (con l'eccezione della CIMO, confederazione corporativa allineata politicamente al Polo) contiene almeno due acquisizioni di fondo: la riaffermazione del ruolo prioritario del Servizio Sanitario Nazionale rispetto al proliferare (vedi regione Lombardia) di strutture private/accreditate, e la esclusività del rapporto di lavoro pubblico per figure professionali istituzionalmente "portanti" (coordinatori di dipartimento, responsabili di strutture complesse).
Emergono a livello sempre più diffuso sia la consapevolezza che la privatizzazione sanitaria, lungi dal rimettere in sesto il bilancio economico, ha aggravato spese e debiti; sia la percezione da parte dei cittadini che il funzionamento dell'ospedale si regge sulla responsabilità etica dei vari operatori e non su fantomatici piani delle amministrazioni; sia la volontà da parte di medici, infermieri e tecnici di riappropriarsi del loro lavoro e della sua valenza ideale.
Dunque, è tempo di rilanciare una strategia complessiva su questi temi, facendone protagonisti gli operatori sul campo, unici in grado di cogliere le reali esigenze di salute della popolazione e di inserirle in una progettualità di ampio respiro. Alcuni aspetti di una proposta potrebbero essere:
1. Ridare dignità alla professione medica, alla identità culturale/intellettuale/scientifica degli operatori.
2. Valorizzare competenze e saperi, sviluppare criticità e favorire arricchimento/utilizzo positivo delle nuove conoscenze e delle più recenti biotecnologie.
3. Saldare discorso su salute e stato sociale con programma generale politico di trasformazione dell'esistente.
4. Legare condizioni di lavoro degli operatori sanitari a miglioramento della qualità di assistenza e cura.
5. Costruire strumenti di rappresentanza democratica della società civile e dei lavoratori che garantiscano il controllo politico sulla autocrazia del Direttore Generale.
Si tratta di costruire momenti di aggregazione tra soggetti che, seppure diversi per opzioni "politiche", sono accomunati dalla volontà di esercitare con rigore la professione dentro l'azienda ospedaliera. La partecipazione, indubbiamente limitata ma "sentita" in alcune realtà, alla discussione sul contratto appena siglato e l'impegno al confronto culturale con la lobby di medici - universitari e non - contraria a qualunque regola; la proposta di strategie di sviluppo dell'ospedale basate sui reali bisogni dei cittadini e non su scelte irrazionali, in genere "di immagine", sovente diseconomiche da parte della Direzione Generale: sono segnali positivi e possono indicare l'agenda per il che fare nei prossimi mesi.
Queste riflessioni su un segmento della società complessa in cui viviamo possono contribuire a una ripresa del fare molecolare e a realizzare quella rottura epistemologica dell'agire politico, necessaria per garantire identità soggettiva e senso all'impegno sociale, a partire da una rete di competenze/relazioni/idee/iniziative verso obbiettivi di interesse generale.

Virgilio Cruccu è medico ospedaliero al Fatebenefratelli di Milano