Giornata di
riflessione: Dal Galeazzi al San Raffaele. La Sanità a
Milano e in Lombardia stretta tra pubblico e privato:
verso quale direzione ed approdo dopo la Legge regionale
n. 31? Comunicazione: I piani strategici e la nuova
configurazione dell'offerta sanitaria pubblica e privata
in Lombardia.
Aldo Gazzetti
C ercherò di fornire, nel
corso della mia comunicazione, una sintesi d'elementi e
di dati utili a comprendere (spero) il quadro che è
venuto a configurarsi nel Sistema Sanitario Regionale
dopo la Legge 31/97 varata dalla Giunta Formigoni, con
particolare attenzione agli effetti di tutta una serie di
provvedimenti, visioni, filosofie che già nel 1995, anno
del suo insediamento, il governo regionale ha inteso
adottare, assumere e diffondere per mutare profondamente
il sistema di tutela sanitario nella nostra Regione. La
mia qualifica di esperto non so se è appropriata, ma
penso d'intenderla come persona informata sui fatti, in
quanto per vari motivi personali e professionali (e forse
ideali), mi sono trovato, in questi anni, a percorrere le
stanze dove venivano discussi i provvedimenti
legislativi, ad esaminare i dati attinenti alle attività
sanitarie in Lombardia e in Italia e ad osservare
preoccupato il cambiamento genetico del sistema sanitario
lombardo e la scarsa attenzione su questa mutazione.
L'iniziativa delle associazioni che hanno promosso questa
giornata di riflessione mi sembra opportuna ed
appropriata per diffondere in primo luogo dati,
informazioni e visioni alternative a quelle ottimistiche
e trionfali (che in questi anni sono state propinate, con
costose campagne di stampa, dalla maggioranza regionale)
e utile soprattutto per far emergere e sviluppare ambiti
di discussione e di approfondimento sempre più vasti. Il
compito assegnatomi per questa mia
"testimonianza" consiste nell'evidenziare i
contenuti dei cosiddetti Piani Strategici e di dare
alcuni elementi del quadro dei rapporti concorrenziali
che si sono venuti a determinare negli ultimi tre anni in
Lombardia. Prima di fare ciò, ritengo utile richiamare
alcuni cambiamenti significativi che sono avvenuti nella
spesa sanitaria regionale dal 1995 al 1997. Dai dati
forniti recentemente dalla Direzione Generale della
Sanità, l'incremento della spesa dal 1995 al 1997 è del
17, 38% (mentre l'incremento del Fondo Sanitario
Regionale è stato del 9,5 %), Il finanziamento alle
strutture pubbliche (ASL e AO) (comprese funzioni e fondi
di riequilibrio) ha avuto un incremento del 13,68% mentre
gli erogatori privati (IRCCS priv. Osp. Class., Case di
cura) di assistenza ospedaliera ed ambulatoriale hanno
avuto un flusso finanziario maggiorato del 40%
(significativo l'incremento per le Case di cura =+
62,2%). Il disavanzo del 1995 era di 298 miliardi, nel
1997 sale a 1489 mld (1996 = 835 mld). Dalla relazione
della Direzione Generale della Sanità dello scorso
19.2.1999, questo rilevante spostamento di risorse dal
settore pubblico al settore privato non viene
evidenziato. L'aumento del deficit viene imputato in
larga parte all'applicazione contrattuale per i
dipendenti pubblici e all'incremento della spesa
farmaceutica. Ritengo utile anche ricordare che il
Sistema Sanitario Regionale è stato profondamente mutato
dalla legge di riordino atipica (rispetto alle altre e
anche rispetto ai decreti di riordino 502 e 517) varata
nel luglio 1997 (1.r.31/97). Con essa furono divisi in
maniera netta il ruolo e le finalità delle ASL e delle
Aziende Ospedaliere (alle prime, il ruolo d'acquirenti
delle prestazioni sanitarie e alle seconde quello di
fornirle), fu creato all'interno della ASL un
dipartimento ASSI dotato di notevole autonomia, si
ridimensionò il ruolo del distretto, venne ulteriormente
limitato il ruolo degli Enti locali nel determinare la
politica sanitaria locale. Una prima originalità o
anomalia va registrata nell'impianto delle normative di
riordino lombarde: la legge di riordino venne lasciata
orfana di tutte una serie di provvedimenti legislativi
collegati che hanno visto la luce in altre Regioni: il
Piano Sanitario Regionale, la normativa contabile ed
organizzativa, la definizione per legge regionale del
regime tariffario per le prestazioni ospedaliere ed
ambulatoriali, la strutturazione organizzativa delle
aziende sanitarie pubbliche. Si attua una graduale
delegificazione e un parallelo svuotamento del ruolo di
controllo del Consiglio Regionale. L'assessorato viene di
fatto incluso in una Direzione Generale della Sanità, la
quale aumenta gradualmente la sua autonomia deliberativa
e gestionale, con l'accentuazione della separazione tra
politica e gestione. Le Delibere di Giunta e i
provvedimenti operativi della DGS, già prima della legge
di riordino, determinarono profondi cambiamenti e
lanciarono messaggi impliciti ed espliciti sulla visione
che Formigoni aveva (ed hanno) della futura
configurazione del sistema sanitario regionale. La prima
scelta strategica fu di accreditare tutte le precedenti
strutture di offerta privata. In tempi brevi e successivi
l'accreditamento venne esteso ad altre strutture private
(o a porzioni di esse). Si determinò così una maggiore
offerta potenziale (derivata dai 2000 letti ulteriormente
accreditati) per circa 50000 ricoveri. Nel periodo
95-97,l'assetto strutturale dell'offerta ospedaliera
subisce le seguenti modifiche: i posti letto ordinari
diminuiscono del 1,9%, i posti letto pubblici
decrementano del 8,4%, quelli delle strutture private
aumentano del 7,25%; le quote (n.posti letto ordinari)
pubblico/privato mutano dal 80/20 del 1995 al 75/25 del
97 (nel 1998 è stimato il rapporto 73/27).L'incremento
della quota privata è da ascrivere quasi totalmente alle
Case di cura Accreditate (+2000 posti letto = + 33%). Dal
punto di vista qualitativo l'accreditamento avvenne
"a struttura" senza un apparente vincolo del
numero di letti per specialità. L'offerta privata, priva
implicitamente di qualsiasi vincolo di programmazione, se
non un tetto generico ed ampio della spesa regionale per
ricoveri e per prestazioni ambulatoriali, visse nel 1996
l'anno chiave della propria trasformazione e
differenziazione. Le Case di cura private e parzialmente
gli IRCCS privati, concentrarono la loro offerta su
specialità (in particolare cardiochirurgia e ortopedia)
che potevano dare loro un rapporto vantaggioso tra costi
e ricavi. Se si confrontano la percentuali del peso
totale dei ricavi per tipologia di offerta si nota che il
privato sembra accentrare la propria su specialità
chirurgiche ed in particolare cardiochirurgia e
ortopedia. In altri termini, una parte delle strutture
private sono le più leste ad adeguarsi al nuovo sistema
di finanziamento e abbandonata l'offerta di
riabilitazione e lungodegenza, si spostano sui cosiddetti
ricoveri ordinari con tariffe DRG più vantaggiose. Non
analizzo, ma segnalo anche un importante fenomeno di
concentrazione di controllo societario tra case di cura,
con la formazione di due o tre gruppi di controllo a cui
fanno capo una quindicina di strutture private. Un altro
aspetto degno di analisi e di segnalazione è la politica
tariffaria adottata dalla Regione Lombardia. I decreti
delegati 502/517 avevano introdotto non solo il pagamento
a prestazione per l'assistenza in regime di ricovero. In
essa si prevedeva (e le leggi finanziarie successive) la
possibilità della differenziazione delle tariffe per
tipologie di unità di offerta e una serie di funzioni
non tariffabili. La giunta Lombarda opta per l'assoluta
parità tra le strutture di offerta ai fini
dell'applicazione delle tariffe DRG. Questa scelta diede
poi spazio alle catene di ricorsi al Tar Regionale delle
strutture private, fino ai recenti riconoscimenti per
parte di essi dei fondi di riequilibrio (es. delibera S.
Raffaele, ora sospesa secondo Borsani).In secondo luogo,
venne adottata una linea di tariffazione spinta delle
prestazioni, cioè di considerare tariffabili anche
prestazioni o settori di attività non adatte ad essere
finanziate compiutamente dal sistema basato sui DRG
(emergenza, psichiatria ecc.). Il finanziamento a
funzioni non tariffabili venne ridotto al minimo
(97-circa il 3% medio del finanziamento alle aziende
Ospedaliere (mentre in altre Regioni mantenne un maggior
peso (circa il 9%). Questa scelta penalizzò il settore
pubblico dove all'interno della struttura ospedaliera
vengono svolte anche attività di ricerca o di
formazione, il cui finanziamento ha ancora forme
imperfette o nulle. Il concetto dell'assoluta parità tra
strutture sanitarie d'offerta venne declinato già allora
e divenne il pilastro culturale e politico della
concorrenza tra pubblico e privato. Il regime tariffario
è assolutamente eguale per le strutture pubbliche e
private. Si determina, tra l'altro senza alcuna
gradualità, dei flussi finanziari alle strutture senza
significative regole. Il modello a cui la Giunta tende,
ideologicamente supportato e tecnicamente e
scientificamente non validato, è quello di determinare
un libero mercato sanitario. In un lampo vengono
eliminate tutte le cautele che anche la stessa Tatcher
aveva adottato nel promuovere il nuovo modello di
Servizio Sanitario Inglese. Non viene tenuto conto
l'esito delle esperienze di quasi mercato avviate
sperimentalmente in Europa e comunque accompagnate da un
forte ruolo regolamentativo dell'Ente Pubblico
Finanziatore. La sfasatura tra introduzione del
finanziamento a prestazione, accreditamento e verifica
della qualità chiude il quadro e in salsa lombarda,
paradossalmente, trasforma il gestore pubblico (la
Regione) in principale sponsor dell'iniziativa privata in
campo sanitario. Come disse Formigoni recentemente:
"Abbiamo spinto i privati ad entrare nella
sanità". Ovvero, fu creato non un quasi mercato o
una concorrenza amministrata per spingere l'efficienza
operativa della struttura pubblica o l'impiego massimo
delle sue capacità per l'erogazione di maggiori servizi
sanitari in senso qualitativo e quantitativo, ma
all'opposto nella fase già precedente alla legge di
riordino, fu dato spazio indiscriminato all'intervento
privato nel settore sanitario e allo stesso tempo si
diede luogo ad un ridimensionamento delle strutture
pubbliche, impoverendole in termini strutturali ed
economici . Dal punto di vista economico (non
considerando dunque gli elementi politici o ideologici)
l'opzione neo-liberista, potrebbe essere condivisa se
conducesse ad un aumento del valore del servizio offerto
e ad un contenimento dei costi. All'opposto, a causa
delle opzioni descritte, e della contraddittoria politica
sanitaria nazionale si sta verificando in Lombardia
un'offerta sanitaria drogata e virtuale. Drogata in
quanto gli incentivi e i risultati auspicati dall'avvio
del pagamento a prestazione, si sono concretizzati in
degenerazioni del sistema, già ampiamente descritte
nella letteratura internazionale. L'incentivo principale
del sistema a pagamento in base alla misurazione
dell'attività svolta in base al sistema DRG, doveva
indurre all'utilizzo ottimale della struttura pubblica
esistente. La riduzione della durata della degenza media
doveva aumentare in senso positivo il rapporto
costi/risultati. Invece la riduzione della degenza spesso
si è trasformata in dimissione precoce e dunque in una
diminuzione del valore del servizio per l'utente e un
trasferimento di costi prima e dopo il ricovero. La
contrazione della struttura complessiva di offerta è un
effetto previsto dal sistema di finanziamento accennato.
In Lombardia vi è stato un ampiamento non programmato S
i può dire che la scelta ottimale da operare, effettuata
con difficoltà in altre Regioni, era seguire il processo
di cambiamento con una regolamentazione programmatoria
che seguisse l'andamento quantitativo e qualitativo
dell'offerta in rapporto alle reali esigenze e non alle
opportunità mercantili delle varie unità di offerta.
L'ambiguità degli incentivi di un sistema di
finanziamento a prestazione, se non sottoposta ad un
regime di controllo sistematico non solo economico e
quantitativo, ma sopratutto qualitativo, determina tutta
una serie di opportunità e d'impropri ricavi a coloro
che sanno adottare quegli opportunismi che sono stati
già definiti altrove come DRG creeps, cioè in truffe
DRG. Interessante, poi, (ne darò solo cenni, analizzando
il settore cardiochirurgia e alcuni casi specifici)
l'analisi delle modifiche tariffarie operate in questi
anni dalla Regione Lombardia, che sembra più favorire,
guarda caso le categorie di DRG dove il settore privato
è diventato più presente (es. rimborso parziale delle
protesi ortopediche e cardiochirugiche o la differenza
dei pesi lombardi e nazionali). Virtuale perchè slegata
da ogni rilevazione epidemiologica della domanda e dei
bisogni. La definizione delle liste di attesa e della
loro riduzione operata con il nuovo sistema è tutta da
verificare. Si può stimare che l'incremento quantitativo
delle prestazioni di ricovero ordinario e giornaliero e
delle prestazioni ambulatoriali hanno ridotto alcune
liste di attesa. Ma sulla qualità della rilevazione come
segnale del bisogno o della domanda sanitaria è basata
sulla autorilevazione da parte degli erogatori pubblici e
privati non su audit dell'esperienza effettiva degli
utenti. L'appropriatezza e la necessità di tali
prestazioni è invece tutta da dimostrare. Non sono
disponibili dati relativi al tasso di ospedalizzazione
(non tasso di ricovero). Parafrasando uno slogan in voga
nei riformatori neoliberisti stranieri e declinato in
Italia dagli sponsor della libertà di scelta da parte
del Paziente, si può condividere chi ha criticato nel
passato l'introduzione della concorrenza in campo
sanitario. Money follow patient dicevano i primi. Cioè
il finanziamento deve seguire le scelte del paziente (o
cliente) o meglio deve premiare chi riesce a trattare
più casi e soddisfare dunque più domanda. I secondi
hanno dimostrato che invece patient follow money. In
altri termini confermano che in campo sanitario l'offerta
determina la domanda, e in Lombardia si è verificato che
l'offerta si è sviluppata in settori dove non tanto è
alta la domanda o demograficamente o epidemiologicamente
è previsto il suo incremento, ma all'opposto dove i
rischi di trattare casi non renumerativi erano inferiori.
Anche in questo caso l'assenza o la latenza di un piano e
di un controllo determina uno squilibrato e virtuale
aumento dell'offerta non rapportato alle reali esigenze
dell'utenza. In questo contesto liberalizzante e ottimale
per l'intervento del privato in un mercato scarsamente
regolamentato e artificiosamente ampliato, la decisione
implicita di rinviare il Piano Sanitario Regionale non è
casuale. Ogni programmazione e intervento nel
funzionamento della mano invisibile (ma ben aiutata) del
mercato, viene vista dai nostri amministratori regionali
come una bestemmia nel loro catechismo liberista, che
vuole gradatamente sostituire ogni intervento gestionale
pubblico, con una rete di offerta privata che
spontaneamente si sviluppa e si adatta alla domanda. In
questo quadro, la definizione dei Piani di organizzazione
prima e dei Piani Strategici poi che significato possono
avere. I piani di organizzazione hanno significato la
declinazione concreta di tutte le scelte implicite della
legge di riordino. Dal punto di vista teorico e
organizzativo, la parola chiave è stata
l'aziendalizzazione. Cioè trasformare la struttura
pubblica che, va detto subito, era ed è oppressa dalle
modalità di gestione burocratica e imbibita di
autoreferenzialità professionale, in un'organizzazione
in cui sia possibile la gestione ottimale delle risorse.
Il modello aziendale, promosso nelle linee guida apparse
in una delibera di giunta è parzialmente figlio di un
processo modernizzante avviato dall'inizio degli anni 90
nella amministrazione pubblica italiana. Teoricamente si
afferma che la struttura pubblica può e deve essere
gestita come una azienda, seppure con diversi fini
dell'impresa industriale. Per fare ciò deve dotarsi
della contabilità economica patrimoniale, del controllo
di gestione e di altri strumenti che aumentino la
responsabilizzazione gestionale ed economica dei
dirigenti ad ogni livello. La declinazione lombarda di
queste finalità teoriche condivisibili ha comportato
oltre alla nota separazione tra funzione acquirente e
produttrice a: un aumento dimensionale delle Aziende
operato con la legge di riordino e finalizzato ad
ottimizzare le economie di scala (cioè aumentando la
dimensione si pensa sia possibile evitare la duplicazione
di strutture di supporto e dunque giungere ad un
risparmio di spesa), la loro assegnazione (conforme al
quadro nazionale) alla gestione monocratica e
tecnocratica del Direttore Generale (in Lombardia con
un'accentuata dipendenza politica) la tendenziale
sterilizzazione di ogni influenza politica e sociale
(svuotamento del ruolo dei Comuni ecc.) un aumento delle
separazioni funzionali e una interruzione a volte
traumatica delle integrazioni orizzontali e funzionali;
un aumento dei livelli gerarchici e un impoverimento dei
team professionali (con la crescita esponenziale di
responsabili e di referenti facenti capo alle tre
direzioni tecniche) uno svuotamento del ruolo del
distretto come sede dell'integrazione degli interventi
sanitari e sociali un aumento della sovrastruttura non
operativa con la moltiplicazione degli staff. I l modello
aziendale proposto e sviluppato viene poi articolato, nel
caso delle AO, in dipartimenti che giustamente vanno in
controtendenza alla parcellizzazione organizzativa e
autoreferenziale e in centri di responsabilità dotati o
meno di budget. Ovviamente i Piani di organizzazione sono
stati definiti e redatti in varie forme e che alcuni
processi avranno un esito positivo. Ma fin d'ora ci si
può chiedere, se un organizzazione così strutturata
sarà funzionale a sviluppare un migliore servizio. Anche
in questo caso, la tempificazione del processo di
cambiamento è sospetta, la struttura organizzativa
doveva essere modulata in rapporto ai bisogni e alla
domanda dell'utenza non astrattamente predeterminata su
un modello ideologico-teorico. Un sintomo evidente è la
debolezza del modello di distretto determinatosi.
Piuttosto che un luogo d'integrazione,, sembra essere un
luogo di coabitazione i cui inquilini hanno influenze e
direttive diverse. In sintesi: il dipartimento
prevenzione rimane quasi intatto, l'assistenza di base
anche, ma con difficoltà crescenti nel rapporto con le
Aziende Ospedaliere, l'assistenza specialistica
modificata in un mega Ufficio Convenzioni accreditamento,
il Servizio Sociale sembre più autonomizzato ecc. L a
ASL in particolare appare impoverita e trasformata già
fin d'ora da pagatore di fatture e da esternalizzatore
selvaggio di servizi ai vari centri di offerta. Di fatto
svolge attività dirette per meno di un quarto delle
proprie risorse economiche, per il resto amministra e non
completamente il flusso finanziario per l'ottanta per
cento di servizi forniti da altri. Compiuta l'operazione
della formulazione dei Piani organizzativi (giugno 1998)
con l'assenza determinata e voluta di ogni intervento di
natura politica o di discussione con la società o gli
utenti, fu chiesto ai Direttore generali di predisporre
il Piano Strategico. E' arduo in così poco tempo
spremere il succo dei 44 piani strategici e confesso di
averne letti solo una quindicina. Ma per dare un'idea
bastano queste considerazioni. I PST avvengono al di
fuori di una programmazione regionale. Vengono definiti
strumenti di programmazione aziendale con i seguenti
obiettivi strategici: 1.deve consentire all'azienda il
raggiungimento dell'equilibrio economico finanziario che
va ricercato attraverso la razionalizzazione
dell'utilizzo delle risorse, agendo quindi sui costi;
2.in relazione all'obiettivo posto, dalla normativa
nazionale e regionale, del tasso di ricovero ordinario
del 160 per mille abitanti, le aziende non possono
presentare piani che tendano all'equilibrio
economico-finanziario attraverso l'incremento delle
attività di ricovero ordinario, comunque nel rispetto
delle peculiarità delle singole realtà organizzative
degli ambiti territoriali di riferimento. Dovranno invece
essere sviluppati ed attività e servizi alternativi al
ricovero ordinario in un'ottica di "appropriatezza
delle prestazioni"; 3. di conseguenza, per i presidi
ospedalieri, non saranno approvati piani che prevedano
istituzioni di nuove unità operative esistenti se non
compensati da un almeno pari decremento di posti letto in
altre unità operative, o trasformazioni di unità
operative esistenti, e tenendo in considerazione gli
indici di efficienza e di produttività stabiliti dalla
normativa vigente. Per tali valutazioni si fa riferimento
ai posti letto accreditati al 31.12.1997, fatte salve le
autorizzazioni concesse fino alla data di adozione del
presente provvedimento; 4.il PST dovrà indicare le
modalità organizzative interne alle aziende sanitarie in
merito alla riduzione dei costi generali di beni e
servizi e del personale onde conseguire il raggiungimento
dell'equilibrio economico-finanziario del triennio. Il
PST dovrà riguardare il triennio 1999-2001; 5.le ASL
dovranno valutare con apposita analisi costi-benefici il
potenziamento delle attività di prevenzione e di
controllo e l'istituzione di nuovi servizi nell'ambito
sanitario, socio-sanitario integrato e
socio-assistenziale; 6.il PST dovrà individuare
modalità e strumenti per il monitoraggio dei consumi e
dei prezzi di beni, servizi e prestazioni. S i noti come
alle ASL non viene chiesta una valutazione della domanda
effettiva della cittadinanza, o la distribuzione delle
risorse per i livelli di assistenza che s'intendono
garantire e alle AO si chiede di non espandere la propria
attività fondamentale (core business) cioè l'attività
di degenza o meglio utilizzare appieno la propria
capacità strutturale di ricovero. I due indicatori
fondamentali adottati a misurare gran parte del Sistema
Sanitario e a decidere le sue opzioni strategiche sono:
il tasso standardizzato per età di ospedalizzazione e la
produzione in punti DRG (distinte in 4 categorie:
chirurgici e medici con due livelli di pesi). Silenzio
assoluto sulle strategie di controllo o contenimento
dell'offerta privata. I piani attuativi locali,
articolazione della programmazione sanitaria regionale
presenti in varie forme nelle altre Regioni, in Lombardia
si trasformano in Piani Strategici Triennali poco
strategici e senza programmazione regionale, in quanto
non predefiniscono i limiti quantitativi e qualitativi
(distinta per branca specialistica) dell'offerta
sanitaria e non li modulano in rapporto alle esigenze
attuali e future dei cittadini. Anche in questo caso
l'operazione con apparenti finalità virtuose si
trasforma per il settore pubblico in un blocco delle sue
capacità di sviluppo e di utilizzazione ottimale delle
proprie risorse. Ne è un ulteriore segnale la pressante
richiesta di segnalazioni di personale in esubero. Un
segnale implicito ma non troppo della volontà di
ridimensionare ancora di più la struttura pubblica per
liberare aree d'intervento al privato. Il risultato
informativo per un lettore esterno dei Piani Strategici
è che si viene a sapere molto delle intenzioni delle
strutture pubbliche d'offerta , delle loro strategie
locali, delle unità operative che intendono aprire o
meglio che la DGS ritiene opportuno che siano attivate,
ma nulla o ben poco si sa e viene analizzato delle
strutture private. Queste non hanno nessun obbligo a
fornire dati di bilancio o rilevazioni obiettive dei loro
dati strutturali. Non debbono predichiarare le loro
intenzioni. Non avranno nessun limite né quantitativo
né qualitativo nel loro intervento. Alle ASL a cui
s'intende svolgere una funzione sempre più
"assicurativa", viene lasciato un compito
contrattuale e di controllo molto blando. Quando, in
questi ultimi mesi, le ASL hanno effettuato i primi
controlli retrospettivi evidenziando alcune pratiche
opportunistiche di rappresentazione dei ricoveri, la
lobby privata ha alzato un coro di proteste e di lamenti.
Affermano che l'applicazione del pagamento a prestazione
è sperimentale, che nel 1996 e nel 1997 non erano state
dettate scarse disposizioni e nessuna linea guida. Si
difendono, temendo procedimenti giudiziari, affermando
che negli Stati Uniti la sperimentazione dei DRG durò
più di 5 anni, mentre in Lombardia e solo un triennio
che è operativa. Per verità storica si può dire che la
sperimentazione del sistema classificatorio ideato da
Fetter e costruito sui dati epidemiologici di ricoveri fu
testato per 5 anni dal 1978 al 1983, ma quando fu
utilizzato nel 1983 per passare da un finanziamento a
notula (le assicurazioni e i sistemi assicurativi statali
– Medicare e Medicaid – rimborsavano le spese
contabilizzate per singolo ricovero) la fase sperimentale
fu conclusa e la sua applicazione fu accompagnata se non
preceduta da un robusto sistema di controllo e di
sanzioni. Sui piani Strategici è ovvio si può dire di
più, si può scendere nell'analisi, ma qui volevo
sottolineare la loro inefficacia nel regolamentare il
quadro concorrenziale che si dice volere promuovere. Una
concorrenza imperfetta in cui il paradosso lombardo trova
ulteriore manifestazione. Il governo regionale si defila
dal suo ruolo pubblico e lentamente induce un processo di
dissoluzione della gestione diretta della struttura
sanitaria pubblica. Prima si sono accennati alcuni dati
circa la modifica del ruolo delle strutture pubbliche in
termini strutturali ed economici. Intendo, ora, dare un
esempio concreto degli effetti delle politiche adottate
dalla Giunta Regionale Lombarda. A questo fine ho cercato
d'individuare un indicatore che segnalasse il
differenziale di efficienza operativa delle strutture
ospedaliere. Avverto che un'analisi approfondita
esigerebbe che la Regione pubblicasse per ogni struttura
la composizioone qualitativa (case-mix o casistica per
singolo DRG). Dai dati messi a disposizione e dunque
sulla base di elaborazioni operate dal Servizio
Epidemiologico, per ogni struttura ospedaliera pubblica e
privata regionale, si è individuato il rapporto tra il
peso medio DRG e la durata di degenza media. Di tale
indicatore è stata calcolata la media assoluta regionale
e a questa è stato posto l'indice 100. Il precedente
indicatore è stato trasformato in rapporto a tale indice
per indicare l'efficienza assoluta delle singole
strutture. I risultati sono "lusinghieri" per
il settore privato. Tra le prime 20 non vi sono o quasi
strutture pubbliche. Vuol dire che una parte delle
strutture private (Case di cura e IRCCS) trattano casi a
parità di peso complessi in tempo (durata di degenza)
molto ridotto alla media regionale. In altri termini, in
questo benchmarking, queste strutture riescono a
massimizzare il loro ricavo e a trattare molti più casi
in un determinato periodo e aumentare i propri ricavi.
Possono esserci altre ipotesi di lettura, ma tutte
eventualmente confermabili avendo ulteriori dati in
possesso delle ASL. Cioè, riescono a confronto degli
altri soggetti non solo a combinare al minimo i fattori
produttivi (personale, costi fissi alberghieri per
giornata ecc.), ma potrebbero anche a: 1) a trattare casi
classificabili nel medesimo DRG, ma aventi minori fattori
di complessità diagnostica o minore coomorbilità o
pazienti in fasce d'età in cui è lecito aspettarsi una
migliore risposta alle cure o una minore insorgenza delle
complicazioni; 2) rappresentare in maniera più o meno
lecita un peso, con l'indicazione di diagnosi, interventi
o complicazioni diverse dalla reale situazione del
paziente; 3) scaricare la fase di accertamenti
diagnostici dai costi di degenza o a fatturarla in
maniera distinta dal trattamento in regime di degenza; 4)
influire con opportuni mezzi di comunicazione su medici
di base per la scelta della clientela o della casistica;
5) predisporre trasferimenti fittizi tra case di cura
collegate per moltiplicare i casi in maniera fittizia per
ambedue le strutture interessate. 6) Spezzettare i
ricoveri in più periodi (i cosiddetti ricoveri
ripetuti); 7) Specializzare le proprie linee di
produzione (come ha dichiarato candidamente Borsani)
verso tipologie di assistenza standardizzabili Ripeto,
non ho ulteriori elementi per confermare una o più di
questi ipotesi, ma un range (288-90) così rilevante tra
le performance delle varie strutture può richiedere
queste ulteriori considerazioni e informazioni: 1.Il
restante 90% (con indicatore tra 120 e 90) delle
strutture ha un efficienza estremamente bassa (rispetto a
un ristretto gruppo), cioè non riesce a trattare così
velocemente e efficacemente la propria casistica (è
strutturalmente inefficiente secondo i parametri grezzi
di efficienza suggeriti dall'assessorato - efficiente è
quella struttura che riesce a trattare un caso più
complesso in più breve tempo; ovvero, non è considerato
come fattore negativo la dimissione precoce, ma anzi è
indicato tra i risultato auspicabili). 2.Il sistema di
classificazione DRG o meglio l'articolazione dei pesi
effettivi lombardi non riproduce per alcune specialità
gli effettivi costi (nel senso che si verificano tariffe
sopravalutate o sottovalutate); 3.Il peso nel sistema
classificatorio dei DRG/ROD indica o dovrebbe indicare,
non la complessità della patologia, il grado di
assorbimento delle risorse stimato nel trattamento di una
determinata patologia. In altri termini tra i sistemi di
classificazione esistenti, il legislatore ha optato
giustamente per un sistema iso-risorse (medesime o simili
risorse) rispetto ad altri che misurano la complessità
del caso. Inoltre il sistema DRG, che raggruppa le
patologie e i trattamenti possibili in 492
raggruppamenti, fonda la sua scala su una serie di
variabili indipendenti (diagnosi o tipo intervento -335
DRG-, sulla fascia di età -52 DRG-, patologie
complicanti o concomitanti –103 DRG) che influiscono
il differente utilizzo delle risorse (aggregati in
prodotti quali gli esami, gli interventi e le giornate di
degenza) nel trattare il singolo caso di ricovero. 4.I
pesi adottati dalla Regione Lombardia sono quelli
originali della classificazione DRG HCFA v. 10 del 1992.
Cioè basati su una scala di valutazione di assorbimento
di risorse elaborata e testata negli USA nel 1992. La
scala tariffaria elaborata al livello ministeriale si
basa sullo stesso numero di raggruppamenti, ma i pesi
differiscono in quanto sono il risultato di una
valutazione di costi elaborata su un campione italiano. I
pesi lombardi sono stati poi rivisti nel 1996 a seguito
di una rilevazione di costi a campione. Q uesta scala di
merito conferma l'ulteriore indicatore evidenziato che è
il ricavo per giornata di degenza e anche in questo caso
le stesse strutture (in maggioranza private) raggiungono
il massimo livello dell'efficienza in pochissimo tempo.
Stando a questi dati la concorrenza non esisterebbe, un
gruppo di strutture dimostra che è possibile curare casi
complessi con costi estremamente ridotti. Nei giorni
scorsi abbiamo avuto un saggio di autoglorificazione del
sistema lombardo proprio basandosi su questo concetto,
che conferma la superiorità del privato rispetto al
pubblico (24ore del 15.2.1999. Questo è sicuramente vero
dal punto di vista dell'erogatore privato. Il sistema
lombardo per alcune strutture ha permesso un incremento
notevole del proprio fatturato a parità di dimensione
strutturale. Prendo un caso per tutti queste strutture
eccellenti e a cui andrebbe riconosciuto un Oscar
virtuale per l'efficienza dimostrata. La clinica S.
Ambrogio riesce nel 1997 a quadruplicare il ricavo 1995
per l'attività di degenza e a raddoppiare il ricavo del
1996. E' la prima nella scala con indicatore 288 ed ha un
ricavo medio per giornata di degenza di £. 1.784.470. E'
anche la prima struttura per indice di attrazione di
pazienti extraregionali (+ del 50%). Ha una degenza media
di 5,2 giorni e un peso medio del 1,597 (media regione
circa 0,9). Sembra proprio rappresentare il paradigma
ideale del nuovo servizio sanitario regionale. Ma se,
scrutando tra gli scarsi dati che vengono richiesti a
queste strutture e cioè i dati strutturali e di
attività forniti dalle strutture stesse con i modelli
HSP al Ministero della Sanità, si scopre che: il numero
dei letti di cardiochirurgia è 5, ma ivi, nel 1997,
miracolosamente si effettuano 1319 ricoveri, con una
degenza media di 6,1 giornate di degenza per complessivi
8074 giornate di degenza e un tasso di occupazione del
441,2% cioè una presenza contemporanea per ogni giorno
dell'anno di 4,4 pazienti; i letti di medicina generale
sono occupati solo il 7% e i 136 letti totali della
clinica raggiungono il tasso di occupazione del 57%. Al 1
gennaio 1997, con il numero di letti accreditati, vengono
dichiarati solo 27 medici dipendenti, con un ricavo medio
per medico di ben 1829 milioni (ben 5 volte superiore al
rapporto medio regionale). Le domande non possono che
essere spontanee e lasciate per il momento senza
risposta: 1.Quale tipo di accreditamento è stato
rilasciato a questa clinica? Per struttura o per
specialità? 2.Quali professionalità mediche sono
presenti per trattare un tale numero di casi di
cardiochirurgia? 3.Quali controlli sono stati effettuati
a fronte di un incremento così cospicuo in termini di
attività e di fatturato? Un caso non certo isolato ma
che può essere esemplare per comprendere i mutamenti
genetici del sistema sanitario Lombardo. Vorrei
concludere con una sintesi delle considerazioni che
svolgeva il Prof. J. Le Grand, titolare della cattedra di
Politica Sanitaria intitolata al fondatore teorico del
Welfare Britannico, Richard Titmuss, presso la London
School di Londra: dichiara in un testo che analizza i
primi risultati del sistema Sanitario Inglese dopo i
primi 5 anni dalla "riforma" del 1989 che un
sistema sanitario dovrebbe essere analizzato seguendo
fondamentalmente e contemporaneamente cinque criteri:
qualità, efficienza, facoltà di scelta,
responsabilità, equità. Tralasciare uno di questi
aspetti, determina una visione distorta degli effetti
provocati dai cambiamenti e riforme che si intendono
adottare. Anche la riforma inglese nei primi anni fu
promossa in nome dell'efficienza e della
responsabilizzazione degli operatori. Si dichiarò che la
qualità e l'efficacia delle cure doveva essere
incrementata. Sull'equità si tacque molto. Le Grand nel
valutare la situazione del NHS afferma che la scrematura
dei casi è il più dannoso effetto della separazione tra
fornitori e produttori operata nel NHS. Il discorso
diventa troppo lungo, ma ritengo che questa possa essere
una chiave di lettura della "riforma"
Formigoni-Borsani. In altre parole il loro sistema
(inefficiente ad allocare le risorse o a utilizzarle)
crea strutture troppo efficienti (nel senso che
permettono di massimizzare il rapporto costo/ricavi)
forse a scapito della qualità e dell'efficacia (non è
dato verificarla), forse infischiandosi dell'equità (i
casi più complessi o i soggetti più bisognosi di cura
non sono desiderabili), con poca responsabilità o
responsabilizzazione pubblica e privata (a causa dei
controlli scarsi e della programmazione inesistente).
Avvertenza: Le tabelle (o i
grafici) allegate rappresentano alcuni lucidi utilizzate
nel corso della mia comunicazione Le fonti dei dati da me
elaborati (e di ciò, mi assumo la responsabilità), sono
le pubblicazioni ufficiali della Direzione Generale della
Sanità Regione Lombardia o desunte da archivi
elettronici disponibili presso il sito Internet della
stessa Direzione Generale. (Per eventuali maggiori
informazioni contattare l'autore o le Associazioni
organizzatrici dell'incontro).
Per le tabelle,
contattare Medicina Democratica ai numeri di telefono o
di fax riportati nel sito o all'indirizzo e-mail medicinademocratica@eudoramail.com
Note: Tabella 1: sintesi di
alcuni indicatori della composizione del personale
sanitario per tipologia di struttura al 1.1.1997. Si noti
la differenza tra le strutture pubbliche e private.
Tabella 2: sintesi dell'offerta di prestazioni
ospedalieri per tipologia di ricoveri e tipologia di
erogatore. Anno 1997. N. prestazioni e fatturato. Grafico
1: Rappresentazione Grafica tabella 2 Grafico 2: Il
grafico è la sintesi dell'indicatore per singola
struttura di offerta in ordine decrescente, determinato
dal rapporto peso medio in punti DRG medio/degenza media.
I valori sono stati indicizzati rispetto alla media
regionale di tutte le strutture (valore=100). Questo
indicatore è la sintesi della efficienza operativa di
ogni singola struttura in quanto esprime il rapporto tra
complessità del caso trattato espresso in punti DRG e la
"velocità" di trattamento espressa nella
durata di degenza media. Vedasi anche tabella n.4.
Tabella 3: Evidenzia per tipologia di strutture la
composizione della domanda soddisfatta per percentuale di
peso DRG (e dunque di fatturato) per reparto di
dimissione distinto per branca specialistica. Non è
possibile un confronto con la situazione anteriore
all'introduzione del finanziamento a prestazione. Si noti
comunque come le case di cura private focalizzino la loro
offerta in reparti chirurgici (Cardiochirurgia,
ortopedia, chirurgia generale). Si osservi anche che
tendenzialmente le tariffe DRG premiano i casi chirurgici
(in analogia con la scala classificatoria dei pesi DRG
simile a quella statunitense). Grafico 3: I punti del
grafico rappresentano per le strutture ospedaliere
lombarde la correlazione tra il punto medio in DRG e la
durata di degenza media. Si noti come un gruppo di
strutture (in larghissima parte private), evidenziate nel
quadrato, riescano a trattare casi più complessi in
breve tempo. La Regione Lombardia non mette a
disposizione il case mix delle differenti strutture per
cui non è possibile approfondire l'analisi. Grafico 4:
E' la rappresentazione grafica del ricavo medio per
giornata di degenza per singola struttura, per
evidenziare il risultato economico per giornata di
degenza. Anche il questo caso è rapportato all'indice
100 quale valore della media regionale. Tabella 4: E'
l'elenco delle prime 30 strutture con l'indicazione di
alcuni indicatori di degenza e del relativo fatturato.
Grafico 5: Rappresenta la correlazione in valori assoluti
tra ricavo medio per caso e ricavo medio per giornata di
degenza. Si conferma l'esistenza di un ristretto gruppo
di strutture che massimizzano il ricavo giornaliero.
Grafico 6: E' il risultato del rapporto tra fatturato
1997 e n. medici denunciato nell'apposito modello HSP
indicante il n. di medici dipendenti al 1.1.1997. Segnala
anche il carico di lavoro del personale medico nelle
strutture indicate prese ad esempio. Va sottolineato che
il dato è riferito all'inizio dell'anno considerato, per
cui è possibile un incremento di tale personale nel
corso dell'anno o il ricorso massiccio a personale
consulente da parte di alcune strutture private. Grafico
7: E' un esempio dell'incremento del finanziamento
ottenuto da una struttura privata e denota la velocità
di adattamento al nuovo sistema tariffario e anche
l'assenza di un accreditamento rigido o di una
contrattazione del volume o della tipologia per
specialità dei ricoveri. Va notato che il tetto per
struttura ha inciso scarsamente in quanto la Clinica ha
raggiunto anche un forte incremento dell'utenza
extraregionale. Anche in questo caso non sono possibili
ulteriori analisi in quanto non si conosce in dettaglio
la casistica trattata nei rispettivi anni. Tabella 6: E'
il tasso di ricovero per ASL e rappresenta anche la
percentuale di offerta soddisfatta da strutture esistenti
nell'ambito della ASL o esterne ad esse. La Direzione
generale della Sanità non fornisce il tasso di
ospedalizzazione della popolazione (il tasso di ricovero
è il numero di ricoveri per mille abitanti, il tasso di
ospedalizzazione è il numero di cittadini ricoverati
nell'anno solare), per cui non è possibile valutare se
l'aumento dei ricoveri in regime ordinario o in day
hospital ha ridotto il numero dei cittadini che nell'arco
dell'anno si sono rivolte alle strutture pubbliche o
private per usufruire di una prestazione di degenza.
Tabella 7: E' l'elenco dei DRG (Diagnosis related Groups)
che dal 1995 al 1997 hanno avuto un maggiore incremento
percentuale. Viene anche sottolineato come tra di essi
spiccano per frequenza i DRG trattati in cardiochirurgia.
La degenza media per DRG (nelle sintesi regionali) viene
definita ma non differenziata per tipologia di erogatore.
Tabella 8: Posto 100 l'anno 1994 si evidenzia
l'incremento/decremento del fatturato per alcune cliniche
private. Tabella 9: in questa tabella, sintesi dei dati
desunti dai modelli HSP del 1997, si evidenzia la
struttura di offerta privata (Case di Cura) per
disciplina. Si noti l'elevato tasso di saturazione dei
reparti cardiochirurgici che potrebbe segnalare che molti
di questi casi vengono trattati in altri reparti oppure
come nelle strutture private non vi sia una netta
definizione dei reparti e dei confini tra specialità. Si
può anche notare il basso tasso di saturazione e dunque
di utilizzazione di alcune discipline critiche e gravose
in termini gestionali (es. terapie intensive). Tabella
10: Viene riportato come esemplare il quadro degli
indicatori della Clinica S. Ambrogio, dove il tasso di
occupazione del reparto di cardiochirurgia e superiore
del 350% al massimo possibile (occupazione del letto
tutti i giorni dell'anno). Tale fatto evidenzia come 3 su
quattro sono trattati in reparti diversi da quello
ipoteticamente accreditato per curare tale fattispecie
patologica. Oppure potrebbe verificarsi il caso che i
casi trattati vengono successivamente trasferiti in
reparti di altre strutture ospedaliere dello stesso
gruppo. Grafico 8: Dal grafico, nel quale vengono
rappresentati 3 indicatori di utilizzo del personale per
numero di ricoveri delle differenti case di cura, si può
vedere come la stragrande maggioranza di queste ha un
livello di personale dipendente per ricovero minore della
media regionale (=100). Anche in questo caso, non
conoscendo l'apporto di personale avventizio o consulente
non si riesce a valutare appieno se tali bassi livelli
sono un segnale di scarsi livelli assistenziali o
viceversa di elevato personale non correttamente
utilizzato nelle strutture pubbliche. Nella prima ipotesi
si verificherebbe un livello di costi non rapportato alle
tariffe corrisposte, la seconda darebbe ragione a chi
afferma che nelle strutture pubbliche vi sia una
sovrabbondanza di personale. Grafico 8 bis: Gli
indicatori del grafico precedente aggregati per tipologia
di struttura ospedaliera. Grafico 9 e 10: conferma quanto
sopra segnalato. In questo caso l'indicatore è il
rapporto infermieri (o medici) x posto letto in confronto
con la media regionale=100 e raggruppato per tipologia di
struttura. Tabella 11: E la sintesi dei dati riportati
sul modello STS21 del 1997. Si noti come le case di cura
accreditate denunciano solo un terzo del numero di esami
di laboratorio o radiografici rispetto alla media
regionale. Questi dati potrebbero stimolare varie
ipotesi: un trasferimento di accertamenti diagnostici al
di fuori dell'episodio di ricovero, un'appropriatezza di
protocolli diagnostici con riduzione degli esami
superflui o una minore complessità di casi trattati.
Tabella 12: E' il quadro dei ricoveri e delle tipologie
delle strutture ospedaliere negli anni 1996 1997. Tabella
13: E' il quadro di distribuzione dei posti letto per
tipo di struttura. Tabella 14: E' il quadro
dell'attività di ricovero e di alcuni indicatori con la
classificazione precedente. Tabella 15: rappresenta il
quadro dell'attività ambulatoriale e del relativo
fatturato. Grafico 11: Confronta il numero delle unità o
reparti delle case di cura accreditate esistenti alla
fine del 1995 e del 1997. Segnala il cambiamento della
tipologia di offerta e della flessibilità del privato ad
allinearsi alle nuove modalità di finanziamento come
già evidenziato in altri schemi. Grafico 12: Il
tariffario lombardo, pur avendo la stessa base
classificatoria nazionale dei DRG, ha una differente
assegnazione di pesi per singolo DRG. La legge nazionale
(DM 1994 e 1997) fissa le tariffe massime che sono
superate in numerosi casi dalle tariffe lombarde. In
particolare, nella cardiochirurgia se si confrontano i
pesi assegnati dal tariffario nazionale del 1997 e quello
vigente in Lombardia dal settembre 1998 e moltiplicando
questi con lo "zoccolo lombardo" di £.
5.070.000 per punto, si può notare che in alcuni DRG
chirurgici, frequentemente trattati nei reparti
cardiochirurgici, la tariffa lombarda è superiore di
quella nazionale. Applicando lo stesso valore unitario
(5,07 milioni)ai pesi vigenti negli Stati Uniti d'America
nel 1997, si evidenzia come il peso lombardo (e la sua
valorizzazione) sia superiore anche al peso
"americano". I DRG, presi ad esempio sono
"costosi" anche a causa dell'elevato costo
delle protesi applicate nel corso del trattamento
chirurgico. La valutazione dell'apporto di questo costo
fatta a livello ministeriale mediante la metodologia
RAPIDS, oscilla da un 25% ad un 40% dei costi per
ricovero per i DRG 104-105-106-107. In altri termini si
tratta di DRG a bassa componente di costi di personale
medico ed assistenziale ed a elevato costo tecnologico.
Ciò nonostante, la Regione Lombardia dall 1996, oltre
alla tariffa rappresentata, rimborsa parzialmente il
costo del presidio medico-chirurgico applicato, derogando
in questo caso dal principio, espresso dalla normativa
del 1994, della omnicomprensività della tariffa DRG per
quanto riguarda i costi sostenuti nel corso del ricovero.
Un approfondimento dell'analisi, evidenzierebbe come
l'offerta dei privati o l'aumento dell'offerta
strutturale e quantitativa in alcune specialità è
ampliamente influenzata dal sistema tariffario lombardo
che favorisce nettamente alcune branche specialistiche.