numero 6 maggio 2000  

Questione sanità

IL CUORE DEL WELFARE
Riccardo Fatarella

Il Servizio sanitario nazionale (Ssn) è certamente una delle grandi reti di servizi sulla quale si misura la capacità di riformare il welfare, per adeguarlo alle sfide imposte dalla crescita della complessità sociale e dei costi del servizio.
Dopo la riforma istitutiva del Servizio sanitario nazionale, nel 1978, si sono susseguiti una serie di interventi legislativi tesi (non senza contraddizioni), da un lato, a ribadire il principio universalistico e solidaristico del Servizio e, dall'altro, a introdurre nuovi modelli gestionali nella sanità pubblica.
Alla fine degli anni '80, il Ssn era entrato in una grave crisi per una serie convergente di fenomeni negativi: a un costo crescente, e addirittura fuori controllo, si accompagnava un crollo verticale della sua credibilità nell'opinione pubblica; a una diffusa demotivazione tra gli operatori, segnati da un'accelerazione dei processi di obsolescenza delle conoscenze professionali, si affiancava l'esplosione di scandali diffusi e di comportamenti professionali inappropriati e poco rispettosi dei pazienti.
La 'malasanità' divenne una espressione largamente corrente che interpretava questo stato d'animo diffuso. In realtà, nel sistema esistevano diversi punti di eccellenza e di buona sanità, ma, nel suo insieme, il Ssn era sull'orlo del collasso.
Di fronte a questa emergenza, i governi cercarono di intervenire con riforme organizzative: in primo luogo sugli strumenti gestionali della sanità pubblica, operando un accelerato decentramento e un tentativo di adottare modelli di conduzione tipici del mondo delle aziende. Contestualmente, si cercò di formare sul campo una nuova classe dirigente del Ssn sia di tipo manageriale (magari sottraendola al settore privato) che di tipo tecnico-sanitario, con la cosiddetta privatizzazione del rapporto di lavoro - in particolare dei dirigenti sanitari - e con l'immissione di nuove leve di operatori più sensibili al cambiamento e al riposizionamento complessivo del Ssn.
Queste riforme organizzative hanno tentato di introdurre, solo in parte riuscendovi, nuovi principi di gestione: coniugare partecipazione degli utenti e degli operatori con una capacità decisionale forte; accentuare il principio di responsabilità diretta nelle scelte tecniche e organizzative ai diversi livelli del sistema; stimolare una competizione per la qualità del servizio tra i vari soggetti (pubblici e privati) per superare un diffuso approccio "burocratico", accelerare la regionalizzazione del Ssn e le conseguenti differenziazioni e sperimentazioni locali per farlo meglio aderire ai bisogni delle varie comunità; salvaguardare il valore unitario e socialmente unificante del sistema sanitario a livello nazionale; esigere una forte e rinnovata attenzione alle questioni della compatibilità tra costi e risorse disponibili; modernizzare le tecniche di gestione della sanità pubblica adottando strumenti assunti del mondo delle aziende e delle imprese di servizi.
In altri termini, il filo conduttore di tutti i vari interventi legislativi nazionali e regionali è stato quello di rimodellare - nell'ambito della riconferma dei principi generali della legge di riforma n. 833 del 1978 - le modalità organizzative e gestionali attraverso le quali erogare le prestazioni garantite dal Ssn. La trasformazione delle Usl in aziende sanitarie e ospedaliere è l'elemento più visibile di questa riforma organizzativa, ma non l'unico.
Si è tentato, seppur con contraddizioni e andamenti da "stop and go", di aziendalizzare il servizio sanitario, modernizzarlo, renderlo più efficiente, per continuare a garantire, in un contesto, sostanzialmente, di risorse decrescenti e a fronte di "costi di produzione" crescenti, i valori di universalismo e solidarismo sociale.
Oggi siamo in presenza di un servizio sanitario che ha subito uno dei più veloci e profondi processi di ristrutturazione, avendo cambiato in pochi anni pressoché tutti i propri parametri quali-quantitativi. Negli ultimi dieci anni sono infatti cambiati e cresciuti i bisogni sanitari dei cittadini, è cambiato il modo stesso di intendere la propria salute e il proprio benessere e, conseguentemente, sono cambiate le tipologie dei servizi sanitari attesi. Ma c'è stata anche un'accelerazione dello sviluppo delle conoscenze bio-mediche e una crescente contaminazione con molte altre branche del sapere quali, ad esempio, l'ingegneria e l'informatica. Tutto ciò ha portato a una esplosione degli specialismi e alla connessa necessità di trovare una nuova modalità per ricomporre il sapere a fronte di un approccio olistico al paziente.
A fianco di quelle mediche tradizionali stanno crescendo di importanza o stanno emergendo, spesso a livello di laurea, nuove professioni quali, per citarne solo alcune, il bio-ingegnere (con le sue sottospecializzazioni), l'esperto di scienze infermieristiche, il riabilitatore, l'ottimizzatore dei processi di lavoro e di assistenza.
Si sono aperte nuove frontiere dell'etica, sempre più chiamata a misurarsi con problematiche che, fino a non molto tempo fa, costituivano mere ipotesi di laboratorio: dalla clonazione alla fecondazione artificiale, dalla crescente possibilità di trapiantare organi e arti ai problemi posti dalla donazione degli stessi, dalla terapia genica alla manipolazione genetica.
Tutte queste trasformazioni, determinate dal progresso sociale e scientifico, non solo hanno spostato in avanti la frontiera dell'etica individuale e collettiva, ma, ovviamente, hanno indotto nel sistema sanitario, congiuntamente alla insufficienza delle risorse finanziarie disponibili, comportamenti adattativi che hanno prodotto non solo le citate "riforme organizzative" e l'aziendalizzazione della sanità pubblica, ma anche una sorta di "cantiere permanente" che sta tentando di trasformare alle radici la sanità pubblica, con processi di microristrutturazione. Inoltre, a fianco dei tradizionali attori della sanità italiana (le aziende pubbliche e le imprese sanitarie private) sono apparsi, e segnano una presenza crescente, anche i nuovi soggetti del terzo settore, ovvero del privato non-profit.
Nella ricerca di un equilibrio socialmente accettabile tra il binomio "bisogni e costi crescenti-risorse non incrementabili nella stessa misura" si stanno sperimentando nuove modalità di gestione, mutuate da contesti di tipo imprenditoriale, che sembrano poter meglio consentire il raggiungimento di un equilibrio. I processi di terziarizzazione di funzioni non strategiche dell'assistenza, i processi di coinvolgimento diretto di capitali privati integrativi di quelli pubblici nei processi di ristrutturazione attraverso il project-financing, il crescente utilizzo di forme di lavoro interinale, l'incremento delle dimensioni delle aziende sanitarie volto anche a ottenere economie di scala e riduzione dei costi generali e di amministrazione: sono questi solo alcuni dei tentativi in atto che stanno cambiando profondamente l'organizzazione sanitaria pubblica.
In pochi anni, il sistema sanitario italiano è stato attraversato da un vero e proprio "ciclone riorganizzativo" ma soprattutto di cambiamento culturale. Nuovi paradigmi si stanno sperimentando; certezze vengono messe in discussione (si pensi, a proposito della messa in discussione della centralità assoluta del medico, che all'Ospedale S. Camillo di Roma si sta sperimentando un reparto a medio-bassa intensità di cure gestito direttamente dall'équipe infermieristica, con il medico chiamato in consulenza dalla stessa équipe); nuovi soggetti si affermano e altri tradizionalmente molto forti (si pensi al mondo universitario e alle vicende dei Policlinici, a partire dall'Umberto I di Roma) vedono ridimensionati, o comunque trasformati, profondamente il proprio ruolo e potere.
Lo sviluppo del sapere e delle tecnologie ha assunto ritmi tanto veloci da imporre come necessità vitale sia un aggiornamento permanente di centinaia di migliaia di operatori - pena la perdita della loro capacità di assistenza appropriata, efficace ed efficiente - sia un continuo e costoso aggiornamento tecnologico.
La piena consapevolezza della profondità, rapidità e pervasività di tale processo di cambiamento e, quindi, di ristrutturazione dell'intero comparto sanitario non sembra sempre essere presente negli atti legislativi e normativi nazionali e regionali, oscillanti tra la volontà di dare certezze - il che spesso significa dare risposte burocratiche - e la consapevolezza delle necessità di promuovere un atteggiamento proattivo verso il cambiamento in atto e, conseguentemente, di sollecitare una flessibilità organizzativa e una modernizzazione gestionale ben più radicale di quanto non sia stato finora realizzato. La situazione pare piuttosto segnata dai caratteri di una fase di transizione (ancora una volta in mezzo al guado!) tra un vecchio modello di sanità burocratizzata, che resiste tenacemente, e un nuovo modello basato su una forte autonomia e su un incisivo decentramento a livello regionale e aziendale.
Ciò che invece è stato modificato solo marginalmente è la missione del Ssn. A ben vedere, anch'essa è in parte cambiata, dal momento che, con il decreto legislativo (Dlgs). n229 del 1999 (la cosiddetta "riforma Bindi") gli obiettivi universalistici e solidaristici del Ssn sono comunque da perseguire nel rispetto rigoroso del vincolo delle risorse disponibili (si è detto basta ai ripiani a piè di lista dei disavanzi della sanità): livelli essenziali e uniformi di assistenza vengono definiti contestualmente alla individuazione delle risorse da destinare alla sanità con il Decreto di programmazione economico finanziario (Dpef). Soprattutto, si è stabilito il principio (forse memori della vicenda Di Bella) in base al quale sono escluse dai livelli essenziali e uniformi tutte quelle prestazioni che, tra l'altro, non hanno evidenza scientifica e non soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza, ma soprattutto, "in presenza di altre forme di assistenza" volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell'economicità nell'impiego delle "risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell'assistenza" (Dlgs. 229/1999, Art. 1.6).
Questo processo di ristrutturazione è ancora in corso e, probabilmente, è un processo permanente e iterativo. Il Ssn, infatti, ha tra le sue prerogative proprio una costante necessità di adeguarsi al crescere non solo della sua propria complessità gestionale, ma anche delle complessità del sistema esterno in termini scientifici, culturali, economici, ma anche etici e sociali.
In realtà, il Ssn sta subendo ben due processi di ristrutturazione che si sovrappongono: quello interno, cui si è accennato, e quello più generale della pubblica amministrazione. Il risultato di tale sovrapposizione è, da un lato, una ulteriore crescita della complessità gestionale dovuta alla compresenza di norme spesso contraddittorie e, dall'altro, la spinta sempre più chiara a definire il servizio sanitario e le sue aziende come una sorta di nuovo settore a cavallo tra la pubblica amministrazione in senso stretto e le aziende pubbliche di servizi.
Le aziende sanitarie e ospedaliere devono, tuttavia, rimanere saldamente in mano pubblica, non solo perché presidiano un bene costituzionalmente tutelato qual è la salute, ma soprattutto perché costituiscono uno dei principali sistemi di servizi che caratterizzano il welfare di uno stato moderno ma ispirato a principi di solidarietà, e svolgono anche la funzione di collante sociale di una comunità nazionale.
Il Ssn può essere considerato non solo un importante servizio pubblico, ma soprattutto un pezzo insostituibile di quel patto che lega i cittadini allo Stato e che garantisce loro, prima ancora che prestazioni sanitarie, fiducia e sicurezza, di non essere soli, bensì tutelati, nel momento del bisogno assoluto qual è il bisogno di salute e cure. Svolgere questa funzione, essere un sistema che eroga per tutti i cittadini prestazioni immateriali (fiducia e sicurezza), e solo per chi lo utilizza prestazioni concrete (visite mediche, ricoveri, ecc.), fa del sistema sanitario la cartina al tornasole, e la misura tangibile, del livello di coesione sociale, civiltà e solidarietà che una comunità esprime. Anche per questo motivo esso è al centro dell'attenzione non solo del ceto politico ma, in generale, anche dell'opinione pubblica.
La complessità del sistema deriva anche dalle sue specifiche caratteristiche che lo differenziano da altri sistemi produttivi e di servizi. Da un punto di vista che potremmo definire "strutturale", il sistema sanitario nel suo complesso e i suoi soggetti operativi (le aziende sanitarie e ospedaliere nonché gli erogatori privati e non-profit) hanno alcune caratteristiche che si ritrovano anche in altri contesti ma che nella sanità si presentano con un mix del tutto particolare.
In primo luogo, i soggetti operativi della sanità, sia che abbiano funzioni generali di tutela della salute delle popolazioni (ad esempio, le aziende sanitarie territoriali), sia che abbiano funzioni strettamente di erogazione o produttive (ad esempio, le aziende ospedaliere pubbliche e private), sono organizzazioni ad alta intensità di lavoro.
Infatti, per quanto sia crescente l'importanza e il costo delle tecnologie, il fattore produttivo assolutamente più importante per funzione strategica e costi è il fattore lavoro. Oltre il 50% del costo di una prestazione assistenziale è costituito dal costo del lavoro. L'operatore sanitario è colui che materializza la prestazione assistenziale verso il cittadino bisognoso di cure. Non solo, ma la sua centralità nel "processo produttivo" della prestazione assistenziale non sembra essere posta in discussione nel futuro prevedibile: anzi, la crescita della complessità delle organizzazioni sanitarie ne farà sempre di più la risorsa critica e non fungibile.
In secondo luogo, la risorsa lavoro non è solo il fattore più pesante e intenso nel processo produttivo sanitario (come avviene anche in altri settori), ma è altresì contraddistinta dall'avere un altissimo livello di scolarità.
Ormai, quasi tutti i profili professionali in sanità prevedono un percorso formativo a livello di laurea e/o di specializzazione post-laurea. Oltre alle nuove professioni e ai medici, per i quali la specializzazione post-laurea è pressoché indispensabile per un impiego negli ospedali e nelle strutture diagnostico-terapeutiche territoriali, anche gli infermieri e i tecnici sanitari si avviano a ottenere una specifica laurea.
Il livello di scolarità, quindi, tende a crescere e, con esso, cresce anche l'identità e l'autonomia professionale di importanti categorie sanitarie (quali ad esempio quelle degli infermieri professionali), che, con il superamento dei vecchi "mansionari", tendono sempre più a emanciparsi da una posizione subordinata e ancillare rispetto al medico.
Stiamo passando da "mestieri" a professioni che non a caso venivano definite come "paramediche", a nuove professioni sanitarie che rivendicano con forza crescente una pari dignità con la posizione professionale cardine nel processo assistenziale, che rimane quella del medico.
Che questo processo di cambiamento sia molto profondo è confermato da alcuni segnali, forse ancora deboli ma assai significativi. Ne elenco solo alcuni: il caso già citato del reparto gestito direttamente da infermieri all'Ospedale S. Camillo di Roma; la costituzione in molte aziende di servizi, o dipartimenti, infermieristici che non dipendono più dalle direzioni sanitarie (ovvero da dirigenti medici), ma hanno ottenuto il riconoscimento anche formale e organizzativo dell'emancipazione professionale, essendo collocati in staff al direttore generale (si veda la deliberazione della giunta regionale del Lazio n. 1184/1999, che emana linee guida per l'organizzazione del servizio infermieristico) i tentativi, ancora sporadici ma in rapida crescita, di individuare prestazioni assistenziali erogabili direttamente e autonomamente dagli infermieri e rimborsate dal Ssn non diversamente da come oggi vengono rimborsate le prestazioni medico-chirurgiche, ovvero la proposizione di una sorta di attività libero-professionale 'intra-moenia' anche per gli infermieri professionali.
Ancora più interessante è il fatto che anche il mondo accademico, spesso lento nell'adeguare l'offerta formativa ai bisogni del mercato del lavoro, stia accorgendosi di questa nuova situazione: stanno crescendo, rispetto al passato, i docenti non medici nei diplomi universitari per infermieri e ci sono alcuni casi di infermieri professionali che stanno per essere chiamati dall'università come docenti per i medici in formazione del corso di laurea in medicina e chirurgia.
Questa crescita del livello di scolarità e la nascita di nuove professioni determinano la terza caratteristica peculiare dell'organizzazione sanitaria: un latente ma crescente "conflitto" interprofessionale.
Infatti, l'emergere di nuovi soggetti professionali concettualmente non più subordinati alla professione medica, produce una spinta ad affermare queste nuove, o rinnovate, professioni anche attraverso la rivendicazione di spazi di autonomia e di forte identità. In un'organizzazione ospedaliera (e più in generale sanitaria) nella quale anche professioni più tradizionalmente autonome quale quella degli psicologi hanno faticato a farsi riconoscere, queste nuove professioni tendono ad affermarsi, da un lato, individuando nuove aree di intervento professionale e, dall'altro, erodendo aree tradizionalmente occupate dai medici. Tutto ciò determina una specie di competizione interprofessionale crescente che deve essere ricondotta all'accettazione, da parte di tutti i professionisti, di regole virtuose di cooperazione, per evitare che si determini la ingestibilità dell'intera organizzazione È chiaro che organizzazioni siffatte non possono certo essere gestite con principi dirigistici tipicamente aziendalistici, ma devono, viceversa, saper adottare modelli basati sulla reale partecipazione di tutto il variegato mondo delle professioni alla fase sia della pianificazione che del governo del proprio cambiamento e dei propri processi operativi.
Un professionista sanitario, con un alto grado di autonomia, che è responsabile in prima persona delle proprie azioni professionali verso i pazienti, non può accettare direttive e modificare i propri comportamenti di lavoro se non è profondamente convinto dalla validità di tali direttive e del miglioramento che esse possono consentirgli nel suo "personale" rapporto con il paziente.
Questo processo di coinvolgimento delle professioni nella conduzione delle strutture sanitarie, ovvero il cosiddetto "governo clinico" dalla sanità è una delle innovazioni principali contenute nella "riforma Bindi", che affida molte delle sue possibilità di successo al pieno dispiegarsi di questa nuova modalità di "fare" azienda sanitaria pubblica.



Queste tre caratteristiche dell'organizzazione sanitaria - alta intensità di lavoro, altissimo livello di scolarizzazione e conflitto interprofessionale - richiedono tecniche di gestione assai complesse che non hanno eguali in altri settori. Il lavoro di gruppo, l'approccio multiprofessionale, la leadership come capacità di ricomporre in un quadro unitario autonomie professionali forti e in relazione reciproca potenzialmente conflittuale, sono, di certo, elementi essenziali, ma non sufficienti per determinare un miglioramento del servizio prodotto dalle organizzazioni sanitarie.
Le organizzazioni sanitarie, infatti, hanno anche la caratteristica, più marcata e complessa che in altri servizi, che il risultato del proprio prodotto/servizio è determinato in modo quasi assoluto non solo e non tanto dalle intrinseche modalità produttive predette, ma dall'interazione tra queste e il vissuto dei bisogni assistenziali del cittadino-utente, considerato sia individualmente che collettivamente quale si esprime in una delle tante forme che la società moderna si è data per rappresentare le istanze sociali (enti locali, partiti politici, associazioni di tutela e volontariato, ecc.).
Si può quasi sostenere che il risultato del processo produttivo è determinato prevalentemente fuori dal processo produttivo stesso. O, più precisamente, è determinato dalla interazione tra lo stesso processo e i suoi risultati concreti (i servizi erogati), da un lato, e, dall'altro, la pluralità delle aspettative individuali e collettive espresse dai bisogni di sicurezza e di prestazioni assistenziali.
Per migliorare il servizio in sanità è necessario, pertanto, intervenire su entrambi gli aspetti: quelli strutturali-produttivi e quelli connessi alle relazioni multifocali tra servizi e utilizzatori diretti e potenziali degli stessi.
Solo in questa prospettiva assume un valore non meramente ideologico la imprescindibile necessità di coinvolgere non solo i singoli cittadini, ma il volontariato, le associazioni di tutela, i comuni quali enti esponenziali dei bisogni delle comunità locali, le società scientifiche quali rappresentanti di punti di vista di "parti" del processo di produzione ma anche di fruizione del servizio sanitario. In altri termini, la politica, che le riforme organizzative dei primi anni '90 avevano opportunamente allontanato dal governo diretto dei processi di erogazione delle prestazioni sanitarie, ritrova un ruolo alto nella programmazione dei servizi quale sintesi tra bisogni e risorse, e nel passaggio dal governo del Ssn alla "governance" dei processi di salute collettiva e individuale.
Il processo di ristrutturazione, solo sommariamente richiamato, ha determinato anche l'emergere di nuovi fabbisogni formativi per i professionisti della sanità, sia per quanto concerne la formazione universitaria e la specializzazione post-laurea, sia per ciò che riguarda l'aggiornamento professionale permanente successivo all'inserimento nel processo produttivo.
Le facoltà mediche stanno faticosamente tentando di adeguarsi alle nuove richieste, anche per evitare che crescenti quote dell'attività formativa, soprattutto quella post-laurea e permanente, vengano avocate dal Ssn e dalle aziende ospedaliere.
Sono, infatti, forti le tendenze nel Ssn a ricondurre negli ospedali la formazione specialistica post-laurea e quella permanente, proprio in virtù della supposta maggiore rispondenza di una formazione "on the job" alle esigenze reali dell'attività di lavoro negli ospedali e nelle strutture territoriali. Tali tendenze trovano, tra l'altro, alcune aperture possibiliste anche tra settori accademici e sono rafforzate dal fatto che il mercato del lavoro per i professionisti sanitari è in gran parte costituito proprio dal Ssn, dagli erogatori pubblici e privati accreditati e dai medici di famiglia.
Anche la ricerca sta spostandosi, in parte, dai Policlinici universitari ai complessi ospedalieri più efficientemente gestiti e, quindi, più competitivi nell'accedere ai fondi di ricerca, in particolare a quelli privati, ovvero alle importanti ricerche multicentriche internazionali.
Le trasformazioni in atto in senso aziendalistico nel Ssn hanno fatto esplodere la contraddizione presente nel rapporto tra attività didattica e di ricerca delle università e nuovo profilo dell'attività assistenziale.
La crisi dei Policlinici universitari a gestione diretta in generale, e quella emblematica del Policlinico universitario Umberto I di Roma, non sarebbero spiegabili solo con le insufficienti manutenzioni, la scarsità di personale infermieristico, la confusione delle responsabilità amministrative tra rettori, assessori alla Sanità, direttori generali e professori, o con la bassa produttività assistenziale. La ragione profonda della crisi dei Policlinici è, invece, da ricercare nella loro incapacità di adottare modelli gestionali almeno altrettanto efficienti di quelli delle aziende ospedaliere e, soprattutto, nella incapacità, almeno nella maggioranza delle situazioni, di coniugare qualità ed efficienza nell'assistenza con qualità ed efficienza nella didattica e nella ricerca.
Il Policlinico Umberto I costituisce un osservatorio privilegiato sia per la sua dimensione e per le sue vicende recenti, sia perché rappresenta un laboratorio nel quale sperimentare quella "leale cooperazione" tra Ssn e università che il Dlgs 517/1999 considera essenziale per superare le tensioni, spesso molto forti, di un rapporto che non è stato quasi mai semplice.
Al Policlinico Umberto I si sta cercando di costruire un moderno modello di ospedale d'insegnamento, azienda ospedaliero-universitaria, nella quale il prodotto non è solo la prestazione assistenziale ma anche la ricerca e la didattica.
All'Umberto I si sono manifestati pressoché contemporaneamente gli effetti delle crisi di tre sistemi: quella generale del Ssn., quella della sanità universitaria e delle facoltà mediche e quella dei mega-ospedali storici.
Anche dal modo in cui il governo, i ministeri competenti, la regione, il comune, l'università e l'azienda, ma soprattutto il personale docente e non, sapranno realizzare il risanamento del Policlinico di Roma si potrà valutare la praticabilità di una ipotesi forse troppo temeraria: costruire, proprio nel cuore delle contraddizioni, la risposta alla crisi di un pezzo emblematico del welfare, praticando ogni giorno l'obiettivo dell'efficienza, della qualità, dell'appropriatezza, nella certezza che questo sia il modo concretamente migliore per salvaguardare le conquiste degli ultimi cinquant'anni e affrontare le nuove sfide della complessità.

Riccardo Fatarella è Direttore generale dell'Azienda Policlinico Umberto I di Roma